Головна сторінка

Меню:
5 класс на тему вода

З хімії на тему хімічні знання в різні епохи

Медицина тему чума

На тема ддс

На тему

На тему 25-й кадр

На тему єбрр

На тему єс

На тему ібн сіна

На тему ігуана

На тему їдальня

На тему ідпу

На тему їжа

На тему їжак вухатий

На тему їжачок

На тему ілля рєпін

На тему ілона зріні

На тему ілюзії сприймання

На тему ілюзія

На тему імідж

На тему імена

На тему іммануїл кант

На тему іммобілайзер

На тему інгаляції

На тему інгаляційна терапія

На тему індуїзм

На тему інертні елементи

На тему інертність тіл

На тему інопланетяни

На тему іншомовні слова

На тему іншомовні слова в діловому мовленні

На тему іонізуючі випромінювання

На тему іонізуюче випромінювання

На тему іпатій потій

На тему іпотерапія

На тему іпотечне кредитування

На тему іпотечне кредитування в україні

На тему іпотечний кредит

На тему іпсш

На тему ірен роздобудько

На тему ірена карпа

На тему ірина жиленко

На тему ірландське питання

На тему ірраціоналізм

На тему іскровий газовий розряд

На тему іскровий заряд

На тему існування інших всесвітів

На тему їстівні гриби

На тему ісус христос

На тему італійська кухня

На тему іудаїзм в україні

На тему іхс

На тему аалы токомбаев

На тему аалы токомбаев на кыргызском языке

На тему абіотичні фактори

На тему абіотичні фактори середовища

На тему абіотичні чинники

На тему аббревиатуры

На тему абель тасман

На тему абиотические и биотические факторы

На тему абиотические факторы среды

На тему аввакум

На тему августин волошин

На тему авк

На тему авокадо

На тему авраам лінкольн

На тему аг у беременных

На тему агата кристи на английском языке

На тему ад и рай

На тему адідас

На тему адгезивные мостовидные протезы

На тему адидас

На тему аднексит

На тему адольф гітлер українською

На тему адсорбционная хроматография

На тему аес

На тему аес україни

На тему аес чорнобиль

На тему ажурное выпиливание

На тему азія-колиска трьох світових релігій

На тему азартні ігри

На тему азбука

На тему азбука оздоровительного бега и ходьбы

На тему азербайджан

На тему азс

На тему азу

На тему аист

На тему айбек

На тему айпад

На тему айран

На тему айсберги

На тему айстри

На тему айфон

На тему айфон 6

На тему ак калпак

На тему акб

На тему акимат

На тему акне

На тему акордеон

На тему акпп

На тему акції та облігації

На тему акша

На тему албанія

На тему алдар косе

На тему алжир

На тему алушта

На тему алхимия

На тему аммиак

На тему амністія

На тему амністія і помилування

На тему амнезія

На тему амурский тигр

На тему ані лорак

На тему анзюс

На тему анкетування

На тему анри матисс

На тему анри пуанкаре

На тему анютины глазки

На тему ао

На тему ао алюминий казахстана

На тему апк

На тему ар нуво

На тему ар рази

На тему ар-деко

На тему арктичні пустелі євразії

На тему арслан мубаряков

На тему арфа

На тему асбест

На тему асбестоз

На тему асбестоцементные изделия

На тему асднр

На тему асинхронный двигатель

На тему аслыкуль

На тему астма

На тему асу

На тему аська

На тему атб

На тему атипові форми гіпотиреозу

На тему атипова пневмонія

На тему атс

На тему атэс

На тему ауді

На тему аудіювання

На тему аул

На тему аускультация сердца

На тему афіни

На тему афазія

На тему афоризми григорія сковороди

На тему аффективные расстройства

На тему ахілл і гектор

На тему ахиллес

На тему ахов

На тему ахондроплазия

На тему ацетилен

На тему ацетилсаліцилова кислота

На тему ацетонемічний синдром у дітей

На тему ацп

На тему ацп и цап

На тему ацтеки

На тему ашхабад

На тему аюка хан

На тему біг

На тему бідність

На тему бідність як глобальна проблема

На тему біль чорнобиля

На тему більшовики

На тему біметалізм

На тему біполярні транзистори

На тему бавовна

На тему бамбук

На тему бациллы

На тему баян

На тему бд

На тему бдительность требование времени

На тему бежин луг

На тему беовульф

На тему бефстроганов

На тему бехбуди

На тему бижутерия

На тему бий пид крутами

На тему биметаллизм

На тему бином ньютона

На тему биполярные транзисторы

На тему биполярный мир

На тему бифидобактерии

На тему бифштекс

На тему бишкек

На тему бліда поганка

На тему блендер

На тему блендери

На тему блефарит

На тему блоги

На тему блуждающий нерв

На тему бмп-2

На тему бнр

На тему бої без правил

На тему боз уй

На тему бозон хиггса

На тему бои без правил

На тему боинг

На тему боинг 777

На тему боулинг

На тему бпла

На тему брєжнєв

На тему брянск

На тему бсп

На тему бти

На тему бтр 90

На тему бубонна чума

На тему бубонная чума

На тему бугатти

На тему будь здоров

На тему будь природе другом

На тему будь смелым

На тему будьмо знайомі

На тему буйвол

На тему буква ё

На тему бурі водорости

На тему буфер обміну

На тему буферні розчини

На тему буферные растворы

На тему буферные системы

На тему бушмены

На тему бюрократія як соціальне явище

На тему бюрократизм

На тему бюрократия

На тему в12 дефицитная анемия

На тему віск

На тему вай фай

На тему вампиры

На тему вапліте

На тему вапняк

На тему ватикан

На тему ватикан та його роль у світі

На тему вафли

На тему ваххабизм

На тему вбирна здатність грунту

На тему ввічливість – основа фахового спілкування

На тему ввв

На тему ввп и внп

На тему ввп россии

На тему ввс рф

На тему вдв

На тему вдохновение

На тему ведизм

На тему везикулярный транспорт

На тему веймарская республика

На тему веймарський класицизм

На тему вживання алкоголю

На тему взвеси

На тему взуття

На тему взятие берлина

На тему виета

На тему вийна

На тему виолончель

На тему вконтакте

На тему вкусовые товары

На тему властивості й дії світла

На тему вложенные циклы

На тему влюбленность

На тему внд

На тему внз

На тему внимание психология

На тему война

На тему волейбол

На тему воля человека

На тему воші

На тему впевненість і самовпевненість

На тему впк

На тему впк россии

На тему впс

На тему впхр

На тему вс рк

На тему всд по змішаному типу

На тему всд по смешанному типу

На тему вспашка

На тему вспомогательное производство

На тему вспомогательные программы утилиты

На тему всю жизнь мою несу родину в душе

На тему втб банк

На тему втулка

На тему вуду

На тему вухо

На тему вухо людини

На тему входження україни до складу срср

На тему вчк

На тему вши

На тему вяжущие вещества

На тему вязание спицами

На тему гі де мопассан

На тему гіацинт

На тему гібридизація соматичних клітин

На тему гібридні автомобілі

На тему гійом аполлінер

На тему гійом де боплан

На тему гіллястовусі раки

На тему гільце

На тему гімн україни

На тему гінекологічні захворювання

На тему гістологія

На тему гістотехнологія

На тему гітара

На тему гавайські острови

На тему гагарин юрий алексеевич

На тему гадюка звичайна

На тему гадюка степова

На тему гадюки

На тему гадяцький договір

На тему газированные напитки

На тему гаи

На тему гай юлий цезарь

На тему гатт

На тему гафіз

На тему гафний

На тему гачкування

На тему гая юлія цезаря

На тему гаяз исхаки

На тему гбн

На тему гбо

На тему гвінея

На тему гваделупа

На тему гвинея

На тему гвозди

На тему гвоздика

На тему гдр

На тему гедонизм

На тему гепатит е

На тему гестозы беременных

На тему гжельская посуда

На тему ги де мопассан

На тему гиалуроновая кислота

На тему гиацинт

На тему гиены

На тему гирудотерапия

На тему гирьовий спорт

На тему гкл

На тему гкн

На тему гкчп

На тему глпс

На тему гму

На тему гнів

На тему гніздування птахів

На тему гнійні захворювання легень

На тему гнійні захворювання шкіри

На тему гнб

На тему гнвп

На тему гнев

На тему гниение листьев

На тему гниття

На тему гниття листя

На тему гнуття металу

На тему говерла

На тему гопак

На тему гопніки

На тему гофман

На тему гофрокартон

На тему гошівський монастир

На тему гпмк

На тему грінпіс

На тему грві

На тему грві у дітей

На тему грейдинг

На тему грз

На тему грм

На тему грм ваз 2107

На тему грм зил 130

На тему грп

На тему грщ

На тему грюнвальдская битва

На тему грязевые вулканы

На тему грязелікування

На тему гто

На тему гто в школе

На тему гтс

На тему гту

На тему гуам

На тему гуашь

На тему губная помада

На тему гужевой транспорт

На тему гуни

На тему гуппи

На тему гуси

На тему гутне скло

На тему гутництво

На тему гюлистанский мирный договор

На тему гюрза

На тему гюстав курбе

На тему гюстав флобер

На тему гянджа

На тему дівич вечір

На тему дівочі вінки та намисто в україні

На тему дівоча коса

На тему дід мороз

На тему дідро дені

На тему дійсні числа

На тему діоксини

На тему діснейленд

На тему даі

На тему дабстеп

На тему дадаїзм

На тему дажьбог

На тему дайвинг

На тему дактилоскопія

На тему дактилоскопия

На тему данія

На тему дафнії

На тему дафнія

На тему дафнии

На тему дача взятки

На тему дбай про чисте довкілля

На тему дбаю про свій зір

На тему двійкова система числення

На тему двз

На тему двп

На тему двухтактный двигатель

На тему джазовая музыка

На тему джойстик

На тему дзідзьо

На тему дзвенить шевченкове слово

На тему дзвони соборів лики ікон

На тему дзен буддизм

На тему дзяди

На тему дигибридное скрещивание

На тему дима билан

На тему диуретики

На тему диуретические средства

На тему дифузія в побуті

На тему диякон степан

На тему дкс

На тему дмжп

На тему дмс

На тему днипро

На тему днистер

На тему доїльні апарати

На тему доісторичні тварини

На тему додаткове обладнання автомобіля

На тему додатні та від ємні числа

На тему доисторические животные

На тему доисторические люди

На тему дойна

На тему дота

На тему дота 2

На тему дотик

На тему дотримання конфіденційності інформації про пацієнта

На тему дофаминергические средства

На тему дочернее предприятие

На тему дочерние и зависимые общества

На тему дощові черв яки

На тему дпи

На тему дпс

На тему дріжджі одноклітинні гриби

На тему дріжджове тісто

На тему дрижджи

На тему дрифт

На тему дснс

На тему дсп

На тему дсту

На тему дтз

На тему дтп

На тему дуайт эйзенхауэр

На тему дуйшенкул шопоков

На тему думи

На тему дуоденіт

На тему дурман

На тему дурман звичайний

На тему дурман обыкновенный

На тему душанбе

На тему дюк де ришелье

На тему дюк эллингтон

На тему дятел

На тему дятли

На тему дятлоподібні

На тему е числа

На тему еаэс

На тему ебрр

На тему евакуація

На тему евангелизация

На тему евкаліпт

На тему евклід

На тему егэ

На тему едвард гріг

На тему еддс

На тему еж

На тему ежи

На тему езда на велосипеде

На тему ейтор вілла лобос

На тему ейфелева вежа-символ парижа

На тему екібана

На тему еквадор

На тему екг

На тему екзистенціалізм

На тему еклампсія

На тему еліпс

На тему елабуга

На тему еластичність попиту за ціною

На тему елизавета 1

На тему елизавета петровна

На тему еллінізм

На тему елліністична культура

На тему ельфова вежа

На тему еміграційна література

На тему еміграція українців

На тему емкостные датчики

На тему емпіризм

На тему емпірична соціологія

На тему емпатія

На тему емський указ

На тему емульгатори

На тему емульсії

На тему емфітевзис

На тему емфітевзис та суперфіцій

На тему еней

На тему еолові процеси

На тему ергономіка

На тему ергономіка методи дослідження

На тему ергономіка робочого місця

На тему еритроцити

На тему еркегали рахмадиев

На тему ернест хемінгуей старий і море

На тему ерозія шийки матки

На тему ерудиція і культура вчителя

На тему ершов

На тему ес

На тему если бы я был мэром

На тему если ты заблудился в лесу

На тему если хочешь быть здоров

На тему если хочешь быть здоров закаляйся

На тему есхіл прометей закутий

На тему есхн

На тему ефірні масла

На тему ефірні олії

На тему ехо

На тему ешерихіоз

На тему жаворонок

На тему жак ив кусто

На тему жаяу муса

На тему жгутиковые

На тему жгутиконосцы

На тему жебрацтво

На тему жевательная резинка

На тему жезказган

На тему жемчуг

На тему жены декабристов

На тему жк мониторы

На тему жк телевизоры

На тему жкб

На тему жкг

На тему жкт

На тему жнива

На тему жогорку кенеш кр

На тему жорж бізе

На тему жорж санд

На тему жувальна гумка

На тему жуки или жесткокрылые

На тему жюль верн

На тему збалансоване харчування

На тему здоровий спосіб життя

На тему здоровый образ жизни

На тему зед

На тему значення й охорона ссавців

На тему ибн сина

На тему ибс стенокардия

На тему ивбдв

На тему ивл

На тему иволгинский дацан

На тему ижевск

На тему изготовление открыток

На тему иисус христос суперзвезда

На тему ик порт

На тему икао

На тему икибана

На тему иллюзии восприятия

На тему имам шамиль

На тему имбирь

На тему инертные газы

На тему инерция

На тему инулин

На тему инь ян

На тему инь янь

На тему иоанн креститель

На тему иосиф виссарионович сталин

На тему иосиф волоцкий

На тему иппп

На тему ирак

На тему иран

На тему ирбис

На тему иркутск

На тему ирония и сарказм

На тему иррационализм

На тему иррациональные числа

На тему иртыш на казахском языке

На тему исмаил гаспринский

На тему исхак раззаков

На тему иттрий

На тему иудаизм

На тему иудаизм как религия

На тему ифа

На тему ихтиоз

На тему ихтиозавр

На тему ихтиология

На тему ичан кала

На тему ишемический инсульт

На тему й в гете

На тему йод в організмі людини

На тему йод в организме человека

На тему кібернетика

На тему кіднепінг

На тему кікбоксинг

На тему кількісна теорія грошей

На тему кількість речовини

На тему кількість теплоти

На тему кінь

На тему кінь пржевальського

На тему кіпр

На тему кіт лісовий

На тему кіфоз

На тему кішка

На тему кішки

На тему каин и авель

На тему каир

На тему каховське водосховище

На тему кащенко микола феофанович

На тему каюм насыри

На тему квн

На тему кгб

На тему кгл

На тему кедр

На тему кексы

На тему кельнский собор

На тему кесонна хвороба

На тему кессонная болезнь

На тему кефир

На тему ккм

На тему кліщі

На тему клеї

На тему клей

На тему клейові матеріали

На тему клод дебюсси

На тему кнб рк

На тему кндр

На тему кнр

На тему коала

На тему коефіцієнт корисної дії

На тему койне

На тему койот

На тему корисні копалини

На тему кохання

На тему коцюбинський

На тему кощей бессмертный

На тему кпд

На тему кпд тепловых двигателей

На тему кпн в рк

На тему кпп

На тему кпп ваз 2108

На тему кпп камаз

На тему кпрф

На тему ксилография

На тему ксо

На тему кт

На тему кт и мрт

На тему ктп

На тему кування

На тему кшм

На тему кшм и грм

На тему кшм камаз

На тему ліси

На тему ліси потребують допомоги

На тему лиття

На тему ложь

На тему луї армстронг

На тему луїджі гальвані

На тему матричные игры

На тему мвф

На тему мвф и украина

На тему мої права

На тему мопс

На тему ніжин

На тему ніжинський ліцей

На тему нбу

На тему ножи

На тему ночь перед рождеством

На тему обсє

На тему оун

На тему оун упа

На тему пдв

На тему пдд

На тему пдфо

На тему пежо

На тему риба

На тему риба карась

На тему риба меч

На тему рись

На тему сім чудес світу

На тему снід

На тему стереотипи й упередження

На тему тарас шевченко

На тему тези

На тему тзн

На тему увч терапия

На тему угкц

На тему узд

На тему українське весілля

На тему унр

На тему упа

На тему футбол

На тему чилі

На тему число е

На тему чмт

На тему чому скисає молоко

На тему эдс

На тему экка

На тему эмо

На тему ямр

На тему ґрунт

Обж на тему вред курения

Обж на тему пожарная безопасность

Обж на тему химическое оружие

Обж на тему чрезвычайные ситуации

Обж на тему ядерное оружие


1. Визначення розмірів, об¢єму, структури залози для диференціації вузлового, змішаного, дифузного зобу, аутоімунного тиреоїдиту.

2. Визначення розмірів, положення, форми, структури (ехогенності) вузлів, наявності капсули, мікрокальцинатів.

3. Визначення анатомо-топографічних змін органів шиї та їх взаємо розташування із ЩЗ, можливої дислокації органів шиї.

Одновимірна ехографія - датчик фіксований, відбиті хвилі відтворюються в одновимірному вигляді (кривої) - А-метод (від англ. Amplitude). У неврологічної та нейрохірургічної клініках метод отримав назву ехоенцефалографії, за допомогою якої визначають розміри шлуночків мозку і діенцефальних освіти. В очній клініці використовується метод ехоофтальмографіі. Другий метод - М-метод (датчик так само у фіксованому положенні) використовується для дослідження об'єктів, що рухаються (серце, судини) - ехокардіографія.

4. Визначення збільшених регіональних лімфатичних вузлів.

Підготовка хворого до УЗД не потрібна. Дослідження виконують в положенні лежачи на спині, під плечі підкладають валик, голова хворого дещо закинута до заду. Використовують датчики з частотою 7,5-10 МГц.

Для УЗД використовуються різні типи датчиків: секторні - при невеликій площадці контакту зі шкірною поверхнею забезпечують широке поле на великих глибинах при дослідженні внутрішніх органів через міжреберні проміжки мозку через тім'ячко новонародженого та ін; лінійні - створюють велике поле зору з хорошим дозволом і використовуються для дослідження поверхово і глибоко розташованих органів; конвексниє з опуклою поверхнею - забезпечують широке поле огляду на всіх глибинах і використовуються частіше в гінекології та акушерстві.

Тиск датчика на шию досліджуваного повинен бути мінімальним, що сприяє запобіганню викривлення результатів дослідження. УЗД починають із сканування в поперечній площині (визначення ехогенності, товщини та максимальної ширини ЩЗ), далі в продольній площині (визначення ехогенності та довжини кожної долі ЩЗ).

Нормальною (однорідною) визнається дрібнозерниста структура залозистої тканини, точкова гіпоехогенна зернистість якої не перевищує в діаметрі 1 мм. По ехогенності ділянок констатується неоднорідний (гетерогенний) характер ехографічної структури, який залежно від поширеності таких змін відповідає дифузній (невузловій) або вогнищевій (вузловій) патології ЩЗ.

Тонкогольна аспіраційна біопсія (ТАБ). ТАБ отримала значне розповсюдження в діагностиці захворювань ЩЗ. Дослідження біопсійного матеріалу дозволяє визначити природу процесу (доброякісний або злоякісний) і уточнити гістологічну приналежність пухлини.

Функціональна МРТ (фМРТ) — метод картування кори головного мозку, що дозволяє визначити для кожного пацієнта індивідуальне розташування та особливості функціювання ділянок мозку, які відповідають за рух, мову, зір, пам'ять та інші функції. Суть методу полягає в тому, що при роботі певних ділянок мозку в них посилюється кровотік. У процесі проведення фМРТ пацієнту пропонують виконати певні завдання, потім реєструють ділянки з посиленим кровотоком та накладають їхнє зображення на звичайну МРТ мозку.

Метод ТАБ не має протипоказань і нерідко виконується в амбулаторних умовах. Пункцію виконують тонкою голкою без анестезії.

Показання до ТАБ:

1. Наявність вузла в ЩЗ.

2. Множинні вузли в ЩЗ, коли доброякісний процес викликає сумніви.

3. Аутоімунний тиреоїдит.

4. Наявність метастатичних вузлів на шиї.

5. Злоякісні пухлини ЩЗ, які визначаються клінічно, не підлягають оперативному лікуванню і потрібно отримати морфологічну верифікацію процесу.

6. Рецидиви зобу, аденом и злоякісних пухлин ЩЗ.

Методика дослідження. Під контролем УЗД лікар проводить пункцію вузла ЩЗ тонкою голкою, яка з¢єднана із пустим шприцем.

Методики дослідження: розрізняють два способи: односторонню бронхографію під місцевою анестезією і двосторонню бронхографію під загальним керованим наркозом. При односторонній бронхографії виробляють анестезію верхніх дихальних шляхів за допомогою пульверизації (вдихання) суміші дикаїну з новокаїном. Потім через нижній носовий хід у трахею вводять гумовий рентгеноконтрастний катетер і під контролем екрану просувають його в правий або лівий головний бронх. Через катетер бронхи досліджуваної боку заповнюють контрастним речовиною і виконують знімки в різних проекціях (прямій та боковій). Потім контрастну речовину аспирируется електровідсмоктувачі. Двосторонню бронхографію виробляють в рентгенівському бронхологіческіх кабінеті. Виконують внутрішньовенний або інгаляційний наркоз, хворий интубируют, а потім через бронхоскоп проводять катетер в гирлі досліджуваного бронха. Після чого вводиться контрастна речовина і протягом 50-60 сек. виконуються рентгенограми в кількох проекціях (прямій і косих - правої і лівої). Двостороння бронхографія використовується при дослідженні дітей.

Після того, як кончик голки вводиться всередину вузла, лікар кілька разів аспірує вміст вузла шприцем. Далі голка виводиться і зміст вузла наноситься на предметне скло. Найчастіше проводиться 2-3 уколи в різні ділянки вузла для отримання достатньої кількості біологічного матеріалу та виключення помилки.
Перші томографи мали індукцію магнітного поля 0,005 Тл, однак якість отриманих зображень була низькою. Сучасні томографи мають потужні джерела сильного магнітного поля. Ці джерела являють собою як електромагніти (зазвичай до 1—3 Тл, в деяких випадках до 9,4 Тл), так і постійні магніти (до 0,7 Тл). Оскільки поле повинно бути достатньо потужним, застосовують надпровідні магніти, що працюють в рідкому гелії, а з постійних магнітів придатні лише дуже потужні, неодимові. Магнітно-резонансний відклик тканин у МР-томографах на постійних магнітах більш слабкий, ніж в електромагнітних, тому вони мають обмежену сферу застосування. Однак постійні магніти можуть мати так звану «відкриту» конфігурацію, що дозволяє проводити дослідження у русі, у положенні стоячи, а також здійснювати доступ лікарів до пацієнта під час дослідження і проведення діагностичних чи лікувальних заходів під контролем МРТ (так звана інтервенційна МРТ).

Вся процедура займає біля 1 хвилини. На місце проколу накладається стерильний марлевий тампон на 2 години.

Цитологічні знахідки при ТАБ ЩЗ класифікують за 4 категоріями:

1. Доброякісні пухлини.

2. Підозрілі на рак випадки, в тому числі фолікулярні неоплазії.

3. Злоякісні пухлини.

4. Недостатній матеріал для верифікації діагнозу.

Радіонуклідні дослідження

Для дослідження ЩЗ використовують in vivo та in vitro методи радіонуклідної діагностики. Дослідження ЩЗ методами ядерної медицини in vivo не мають сьогодні такого значного поширення як ще 10-15 років назад, але й не втратили своєї актуальності.

Цей метод дозволяє одержати висококонтрастне зображення тканин тіла, і тому його широко застосовують у медицині, у візуалізації тканин мозку, серця, м'язів, а також новоутворень, порівняно з іншими методами медичної візуалізації (такими, наприклад, як комп'ютерна томографія чи рентгенографія).

До in vivo відносяться методики: визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ, динамічна та статична сцинтиграфія.

Радіофармацевтичне забезпечення радіонуклідних досліджень ЩЗ

Для радіометрії, планарної, ОФЕКТ та ПЕТ сцинтиграфії ЩЗ використовують 2 групи РФП. До першої групи відносяться органотропні РФП, такі як Na131 I, Na123 I (натрію йодид) та 99m Tc-пертехнетат.

До другої групи відносяться туморотропні РФП: 201 TlCl (талію хлорид), 99m Tc-MIBI (метоксиізобутилізонітрил), 99m Tc-DMSA(V), 111 In-DTPA-октреотид та 18 F-флюородеоксиглюкоза.

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ

Показання до проведення методики: ендокринологічні порушення, збільшення розмірів ЩЗ, захворювання, які по¢язані із змінами функціонального стану ЩЗ (гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдити, пухлини).

Показання: метод призначений для проведення скринінгу серед населення і для діагностики розладів кровообігу, запальних, пухлинних і ряду професійних захворювань.

Підготовка хворого:

1. За місяць до дослідження відмінити препарати йоду, брому та фтору.

2. За 3 тижні відмінити гормональні препарати.

3. За тиждень відмінити саліцилати, антибіотики, сульфаніламіди.

4. За 3 дні до дослідження відмінити всі лікарські препарати.

Хворому натщесерце пропонують випити 20-30 мл 5% розчину глюкози в який попередньо добавлений РФП (Na131 I) активністю 0,07-0,15 МБк. Одночасно готують інший мірний стаканчик з аналогічною кількістю глюкози та Na131 I, який буде використаний в якості фантому при колі бровці радіометру. Радіометрію ЩЗ проводять на радіометрах типу ГТРМ-01ц (гамматіреорадіометр) через певні проміжки часу (2,4 та 24 години). Дослідження виконується у положенні хворого сидячи з от кинутою до заду головою. Детектор радіометра фіксують на відстані 20-30 см від передньої поверхні шиї над ділянкою ЩЗ. Інформацію про накопичення РФП отримують або в імпульсах або у відсотках.

Попередньо радіометр калібрують на активність РФП, яку отримав хворий. Тобто така активність приймається за 100% і кожна радіометрія ЩЗ вказує на відсоток, який вона захопила через 2, 4 та 24 години (таблиця 1).

Період напіврозпаду 131 I складає 8,1 діб, тому в останній час застосовують інші ізотопи: 123 I (період напіврозпаду 13 годин), 132 I - (2,3 години) або 99m Tc - (6 годин). 123 I призначають активністю 37-74 МБк і радіоактивність, яка поглинута ЩЗ, визначається через 24 години. Технецій, як йод захоплюється ЩЗ, але на відміну від йоду технецій не включається в органічні сполуки. Для діагностики дифузного токсичного зобу 99m Tc використовується досить широко, однак для діагностики гіпотиреозу цей ізотоп не застосовується і в таких випадках найбільш інформативним є 131 I.

Таблиця 1

Параметри накопичення Na131 I ЩЗ в нормі, залежно від віку

Час радіометрії, години Вік, роки % накопичення Na131 I
2

до 30 31-50 51 і більше

8-11 6-7,5 5,3-6,3

4

до 30 31-50 51 і більше

12-16 11-13,5 7-9

24

до 30 31-50 51 і більше

22-36 26-29 19-21

Динамічна тиреосцинтиграфія (ДТСГ)

До переваг такого дослідження відносяться: можливість об¢єднання функціонального та анатомо-топографічного досліджень ЩЗ, дешевизна та відсутність спеціальної підготовки пацієнта. Динамічне дослідження позволяє оцінити функцію долів ЩЗ та ступінь асиметрії функції; під’язичне та загрудинне розташування залози.

УЗД широко використовується для діагностики захворювань різних органів і систем: серцево-судинної, травної (печінка, жовчний міхур, жовчовивідні протоки, підшлункова залоза, товста кишка), сечостатевої (нирки, надниркові залози, сечовий міхур, мошонка, матка, яєчники, передміхурова залоза) , поверхнево розташованих органів і тканин (молочні залози, лімфатичні вузли різної локалізації).

Для ДТСГ використовують 99m Тс-пертехнетат, який вводиться внутрішньовенно активністю 0,7 МБк/кг (40-90МБк). Для пацієнтів молодше 25 років активність РФП складає 0,5 МБк/кг (40-60МБк).

Методика ДТСГ складається із наступних етапів:

1. Дозиметрія шприца з РФП до введення. Шприц з РФП розташовують на відстані 10 см від поверхні детектора гамма-камери. Радіоактивність шприца підраховують на протязі 1 хвилини і дані заносяться в комп¢ютер.

2. Укладка пацієнта і введення РФП.Сцинтиграфію ЩЗ виконують в положенні хворого лежачи на спині з підкладеними під плечовий пояс валиком та дещо закинутою до заду головою. Центр детектора розташовують над ділянкою ЩЗ на відстані 10-15см. Після укладки пацієнта вводиться РФП.

3. Динамічна тиреосцинтиграфія.Після введення препарату починають збір даних з експозицією 1 кадр за 1 хвилину протягом 30 хвилин. Цей час достатній для оцінки інтенсивності накопичення РФП і візуалізації ЩЗ.

4. Установка анатомо-топографічної мітки.Для визначення анатомічного розташування ЩЗзаписують один кадр. Протягом декількох секунд над точкою орієнтиру (яремна вирізка грудини) розташовують шприц із залишковою активністю РФП.

5. Дозиметрія шприца із залишковою активністю РФП.Шприц розташовують на відстані 10 см від поверхні детектора і радіоактивність шприца підраховують протягом 60с.

Далі проводять комп¢ютерну обробку тиреосцинтиграм для розрахунку наступних параметрів для кожної долі ЩЗ:

1) Площа (см2 );

2) Процент включення РФП на 5, 10, 15, 20, 30 хвилинах (%);

3) Вклад кожної долі в загальний процент включення РФП (%);

4) Вклад кожної долі в загальний процент включення РФП із врахуванням площі кожної долі (%);

5) Час «насичення» (вихід на плато кривої) РФП в ЩЗ, яке розраховують як час, після якого збільшення радіоактивності над ділянкою ЩЗ до кінця дослідження не перевищувало 3% (хв).

Процент включення РФП розраховують за формулою:

, де


АЩЗ - абсолютна кількість імпульсів над відповідною долею ЩЗ на визначеній хвилині;

tкадра - час збору кадру дослідження ЩЗ;

A1 , A2 - кількість імпульсів при запису шприца до і після введення РФП відповідно;

tшпр - час збору імпульсів над шприцом.

Рис.9.1. Типи кривих накопичення 99m Тс-пертехнетату при ДТСГ.

Процент включення РФП в кожну долю окремо складає 1,2-3%, коефіцієнт асиметрії - не більше 10%, час насичення -18-24 хвилин. При нормальній функції ЩЗ включення 99m Тс-пертехнетату відбувається за першим або другим типами кривих, але з меншою амплітудою, ніж при гіперфункції. В нормі вихід кривої насичення на плато спостерігається на 19-24 хвилинах і процент включення РФП в кожну долю складає від 1,2 до 3%.

Статична тиреосцинтиграфія

Проводиться як планарне дослідження, ОФЕКТ або ПЕТ. Показання до сцинтиграфії:

1. Анатомічні зміни:

- вогнищеві утворення шиї (вузли);

- ектопії тканини ЩЗ.

2. Функціональні зміни (дизтиреоз):

- гіпотиреоз;

- гіпертиреоз.

3. Контроль в процесі лікування:

- терапевтичного - оцінка ефективності;

- хірургічного (передопераційна підготовка - визначення обсягу оперативного втручання, оцінка ділянок органа, які підлягають видаленню та контроль післяопераційних змін).

Можливості статичної сцинтиграфії представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Деякі можливості сцинтиграфії ЩЗ в оцінці анатомічних змін

Симптоматика Ознаки на сцинтиграмі
Вузли на шиї

Холодні вузли : (тиреоїдити, кісти, рак, інволюція, фіброз).

Гарячі вузли , (вузловий тиреотоксичний зоб).

Гіперплазія дифузна, дифузно-вогнищева, вогнищева (дифузний зоб, тиреоїдити).

Післяопераційні зміни (незвичайна форма, компенсаторна гіперплазія культі, рецидив захворювання).

Внетиреоїдні утворення.

Ектопії тиреоїдної тканини Вогнища ектопії по ходу стравоходу, рідше в інших ділянках тіла.
Функціонуючі метастази рака ЩЗ

Вогнища накопичення РФП в кістках, легенях, лімфовузлах.

Ділянки дифузного накопичення РФП в печінці

Протипоказання до сцинтиграфії з Na131 I:

Тиреотоксична аденома, вузловий зоб, загрудинний зоб, еутиреоїдний зоб, легкі форми тиреотоксикозу, змішаний токсичний зоб, ниркова недостатність, порушення гемопоезу (лейкопоезу та тромбоцитопоезу), виражений геморагічний синдром, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки (в стадії загострення), вагітність, період лактації, вік до 20 років.

Показання до ОФЕКТ та ПЕТ ЩЗ:

1. Пухлини голови та шиї

- диференційна діагностика злоякісного та доброякісного процесу;

- визначення метастазів в регіонарні лімфовузли;

- визначення віддалених метастазів.

- визначення рецидиву пухлини.

2. Пухлини ЩЗ

- диференційована карцинома: визначення стадії пухлини;

- медулярна карцинома: визначення стадії пухлини.

Підготовка пацієнта до ПЕТ . Не приймати їжу за 4 години до дослідження, відміна крапельниць, в склад яких входить глюкоза. До введення РФП пацієнт відпочиває 30 хвилин, приймає 0.5 літра води. РФП вводиться в положенні хворого лежачи на спині. Після ін¢єкції пацієнт знаходиться в лежачому положенні протягом 20 хвилин, що необхідно для рівняння концентрацій ФДГ в тканинах і крові. Це потребує фармакокінетична модель, на основі якої написана програма обробки зображень. Перед дослідженням хворий спорожнює сечовий міхур.

ФДГ в ендокринних органах майже не накопичується. ЩЗ може іноді демонструвати помірний гіперметаболізм і якщо він асиметричний, то такий стан оцінюється як патологічне вогнище. Помірне накопичення РФП біля гортані зустрічається в більшості спостережень. Аналіз форми вогнища накопичення на аксіальних зображеннях допомагає відрізнити їх від ЩЗ.

ПЕТ найбільш інформативний у визначенні стадії пухлини при папілярній та фолікулярній карциномах, коли має місце підвищений рівень тиреоглобуліна та негативний йодний скан. Також доцільно проводити ПЕТ пацієнтам з медулярним раком і підвищеним рівнем кальцитоніну. При проведенні ПЕТ після операції можливі похибки, які пов¢язані із складністю локалізації вогнищ гіперметаболізму при змінах анатомічних взаємовідносин.

Радіоімунний аналіз (РІА)

РІА для визначення рівня гормонів в сироватці крові пацієнта є найбільш коректним методом для оцінки функції ЩЗ і відхілень у функції, які спричиняють різні патологічні процеси. Без РІА неможливо підтвердити або спростувати такі захворювання як гіпотиреоз (первинний, вторинний), гіпертиреоз (тиреотоксикоз) та аутоімунний тиреоїдит. Для дослідження проводиться забір крові з вени, натщесерце.

Т4 (тироксин), Т3 (трийодтиронін) - основні гормони, які продукуються ЩЗ в співвідношенні приблизно 20:1. В крові основна їх частина циркулює в зв’язаній з транспортними білками формі (тироксинзв’язуючий глобулін, тироксинзв’язуючий альбумін). Фізіологічно активні гормони, які знаходяться у вільній формі, складають менше 0,3% для Т4 і 0,03% для Т3 . У нормі вміст Т4 у дорослих складає 75-140 нмоль/л (вільний 10-25 нмоль/л), Т3 - 1,4-2,8 нмоль/л (вільний 2,5-5,8 пкмоль/л). Фізіологічна активність Т3 вища за Т4 . Основний метаболізм тиреоїдних гормонів в тканинах організму полягає в поступовому дейодуванні гормонів. Частина неорганічного йоду, який при цьому утворюється, знову надходить до ЩЗ. Підвищення вмісту тиреоїдних гормонів спостерігається при тиреотоксикозі, аденомі ЩЗ, мієломі, прийомі гормональних концентрацептивів та вагітності. Зниження рівня гормонів відбувається при тиреоїдинах, дефіциті йоду в організмі, тиреоїдектомії, нефротичному синдромі, захворюваннях печінки та прийомі деяких ліків (тиреостатики, саліцилати, глюкокортикоїди, антибіотики, сульфаніламіди).

Тиреоглобулін (ТГ) - йодвмісний білок, який синтезується у фолікулах щитоподібної залози. Вміст в нормі складає до 60 нг⁄мл. Найбільше значення дослідження ТГ має для діагностики високодиференційованого раку ЩЗ. При недиференційованій карциномі його вміст не змінюється.

Тиреотропний гормон (ТТГ). Продукується передньою долею гіпофіза. Основна функція ТТГ полягає в посиленні захоплення йоду ЩЗ та секреції її гормонів Т3 , Т4 . При тривалій дії надмірних концентрацій збільшується розмір тироцитів і маса щитоподібної залози, що може призводити до розвитку зобу. Недостатнє надходження екзогенного йоду негативно впливає на функціональну активність щитоподібної залози і призводить до розвитку ендемічного зобу (збільшення маси залози під впливом підвищеного рівню ТТГ, що спричиняється зниженим вмістом тиреоїдних гормонів). Визначення концентрації ТТГ використовують для діагностики гіпер- та гіпофункції ЩЗ, а також для моніторингу лікування гормонами хворих із патологією щитоподібної залози. Нормальний вміст ТТГ 0,3-3,5 мМО⁄л.

Тиреоглобулін (ТГ). ТГ є основним компонентом колоїду фолікулів ЩЗ. Показання до визначення: діагностика і моніторинг перебігу і ефективності терапії диференційованих (папілярної і фолікулярної) форм тиреоїдної карциноми. Він виконує функцію накопичення тиреоїдних гормонів.

Ендогенний і екзогенний тиреотропін викликають посилення секреції ТГ. Це спостерігається у пацієнтів із метастазами диференційованого раку ЩЗ. Є прямий зв’язок між концентрацією ТГ і наявністю метастазів при раку ЩЗ.

У сироватці крові здорових осіб концентрація ТГ коливається від 0 до 50 нг/мл, складаючи в середньому 18,5±1,6 нг/мл.

Тиреоїд-специфічні антитіла. Частина захворювань ЩЗ носять аутоімунний характер, який пов’язаний із синтезом аутоантитіл до рецепторного апарату тиреоцитів та інших структурних компонентів. На сьогоднішній день розрізняють: антитіла до мікросомальної фракції (діагностика тиреоїдиту Хашимото, гіпотиреозу, тиреотоксикозу, раку ЩЗ, перніціозній анемії та колагенозах); антитіла до ТГ (діагностика гіпотиреоїдного стану; норма 0-60,0 МО⁄мл); антитіла до ТТГ-рецепторів тиреоцитів (норма до 20 МО⁄л) та антитіла до Т3 , Т4 .

Кальцитонін (КТ) - пептидний гормон, який продукується С-клітинами ЩЗ. У нормі вміст у сироватці крові складає 5,5-28 пкмоль/л. Період напівжиття дорівнює 12 хвилин. В нормі цей гормон приймає участь в регуляції кальцієвого обміну і є фізіологічним антагоністом паратгормону. Дослідження КТ проводять для діагностики медулярного раку ЩЗ та для комплексної оцінки метаболізму Са2+ (разом з паратгормоном та вітаміном D3 ). Стійке підвищення вмісту КТ у хворих з медулярною карциномою ЩЗ свідчить про не радикальність оперативного лікування або наявність віддалених метастазів. Швидкий підйом рівня КТ свідчить про рецидив захворювання.

КТ дослідження

Дослідження проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Для кращого виведення нижнього полюса ЩЗ під плечі досліджуваного підкладають валик. Після отримання топограми (в бічній проекції) встановлюють рівень першого аксіального зрізу на рівні верхнього краю грудини. Для коректної оцінки розмірів ЩЗ необхідно, щоб отримані зрізи були у строго поперечній площині, тому гентрі томографа встановлюють перпендикулярно до передньої поверхні тіл шийного відділу хребта та отримують 10-16 аксіальних зрізів шиї шириною 5мм. Далі проводиться дослідження з контрастуванням. Хворому вводять 40мл контрастної речовини і через 7-10 хвилин проводять КТ.

КТ використовується для визначення пухлин малих розмірів та при поширених процесах для визначення істинних меж ураження. КТ до операції дозволяє отримати інформацію про взаємовідносини пухлини ЩЗ з оточуючими анатомічними структурами.

МРТ дослідження

При проведенні МРТ використовують поверхневу жорстку котушку, скани орієнтують в сагітальній і аксіальній проекціях, коронарна проекція використовується при загрудинній локалізації ЩЗ. Час дослідження складає 8-13 хвилин. Шар перенасичення орієнтується на рівень дуги аорти (з перекриванням місць відходу плече головного ствола і підключичної артерії), фазове декодування рухових артефактів орієнтується сагітально.

Основна програма дослідження включає:

1. Сагітальну проекцію, Т1 в послідовності SE, 3 зріза товщиною 10 мм, матриця 256x256, ТЯЯЕ 240/10 мс, FOV 28-32 см 10 секунд.

2. Аксіальну проекцію, Т1 в послідовності FE3D-TR/TE 35/10 мс, фліп 35 градусів, 14-18 зрізів товщиною 3 мм., матриця 256x256, FOV 25-28 см 4 хвилини 2 секунди.

3. Можливо добавити коронарні скани, а також послідовності для отримання Т2. Однак, в більшості випадків зображення в режимі Т2 не визначають тонкощів анатомічної структури і не дають однозначної інформації завдяки великої кількості артефактів. Використання Т2 більш ефективно для диференціювання рідинних утворень.

Протокол МРТ включає такі параметри ЩЗ як розташування, форма, розміри долів, товщина перешийка, чіткість контурів, стан меж органа, капсули залози, однорідність структури, наявність додаткових (вузлових, порожнинних) утворень з оцінкою їх об¢ємного впливу та МР-сигналу, відношення до оточуючих органів шиї, стан лімфатичних вузлів шиї.

Променева анатомія щитоподібної залози

ЩЗмає зовнішню та внутрішню сполучнотканинну капсули. За рахунок зовнішньої капсули утворюється зв¢язочний апарат, який фіксує ЩЗ до трахеї і гортані. Верхньою межею залози (бокових долів) є щитоподібний хрящ, нижньою - 5-6 кільця трахеї. Перешийок розташований на рівні I-III або II-IV хрящів трахеї.

Ультразвукова анатомія

ЩЗ в нормі на сонограмі визначається як утворення з однорідною зернистою структурою. Анатомічними маркерами ЩЗ є трахея і загальні сонні артерії. На продольній сонограмі візуалізуються обидві долі ЩЗ та перешийок між долями товщиною до 0,8 см. Кожна доля має форму овалу. Попереду ЩЗ візуалізується шкіра та підшкірна клітковина, а позаду - загальна сонна артерія або щитоподібний хрящ .

На поперечній сонограмі ЩЗ визначається як утворення, яке симетрично розташоване відносно серединної лінії і кожна доля якого визначається як овал. Між долями визначаються лінійні ехоструктури, які представлені хрящами гортані. Добре визначається також щитоподібний хрящ, який має сонографічне зображення у вигляді двох лінійних структур розташованих під тупим кутом. Позаду і дещо збоку від кожної долі ЩЗ знаходяться округлі ехонегативні утворення, які відповідають загальній сонній артерії і латеральніше - яремній вені. Попереду і збоку від долів ЩЗ помітні овальні мілкоячеїсті структури грудино-ключично-сосцевидних м¢язів

Основним при УЗД є визначення геометричних розмірів ЩЗ. Але найчастіше використовується визначення об’єму органа. Технологія визначення об¢єму ЩЗ при УЗД не складна. Спочатку датчик ставиться горизонтально на передню поверхню шиї в проекції ЩЗ і візуально знаходять зображення залози з найбільшими розмірами долів. Після фіксації зображення визначають товщину и ширину кожної долі. Далі датчик ставлять вертикально і визначають довжину залози (відстань між полюсами для кожної долі).

Об¢єм ЩЗ на кожному боці розраховується за формулою, яка враховує еліпсоїдну модель ЩЗ:

Об ¢ єм ЩЗ = Ширина х Товщина х Довжина х 0.479

Згідно міжнародним нормативам при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об¢єм ЩЗ у жінок перевищує 18 мл, у чоловіків - 25 мл. Нормальні значення об¢єму ЩЗ представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Нормальні значення об ¢ єму ЩЗ, залежно від маси тіла

Маса тіла, кг Мінімальне значення, мл Середнє значення, мл Максимальне значення, мл
20-30 1,46-2,26 2,92-4,52 5,83-9,04
30-40 2,26-3,07 4,52-6,13 9,04-12,26
40-50 3,07-3,87 6,13-7,74 12,26-15,48
50-60 3,87-4,68 7,74-9,35 15,48-18,7
60-70 4,68-5,48 9,35-10,96 18,7-21,92
70-80 5,48-6,29 10,96-12,57 21,92-25,14
80-90 6,29-7,09 12,57-14,18 25,14-28,36
90-100 7,09-7,89 14,18-15,79 28,36-31,58
100-110 7,89-8,54 15,79-17,08 31,58-34,15

Радіонуклідна анатомія

Зображення нормальної ЩЗ включає дві долі з перешийком, які розташовані по середній лінії шиї на 1-2 см вище за яремну вирізку рукоятки грудини. При локалізації нижче грудинно-ключичного зчленування або вище перснеподібного хряща констатують загрудинний або лінгвальний зоб. По формі ЩЗ найбільш часто подібна метелику, рідше - підкові. Зображення може бути деформованим після операції або наявності вузлових утворень. У дорослих розміри правої долі 5-6 х 2-2,5 см, розміри перешийка складають 1/3 довжини правої долі. Розміри, накопичення РФП і інтенсивність зображення лівої долі менші. При дифузній формі зобу, тиреоїдиті мають місце рівномірно збільшені долі та перешийок. Контури органа чіткі, рівні. Контрастність ЩЗ визначається по накопиченню активності. Центральна частина кожної долі більш контрастна, ніж периферична. Розподіл РФП в тканині нормальної ЩЗ рівномірний. При вузловому ураженні можливо точно визначити локалізацію вузла. Якщо інтенсивність зображення вузла більша за інтенсивність оточуючої нормальної паренхіми, то вогнище визначається як «гаряче», а якщо інтенсивність менша, то як «холодне». При декомпенсованій токсичній аденомі візуалізується тільки «гарячий» (гіперфункціональний) вузол. Бокові і серединні кісти шиї є «холодними» вузлами, які розташовані за тканинами ЩЗ. Після операції по поводу злоякісної пухлини ЩЗ поява ділянок, які фіксують 131 I або 99м Тс, вказує на рецидив захворювання. Таким же чином можливо визначити метастази високо диференційованого рака ЩЗ в легені, кістки, головний мозок і інші органи.

КТ-анатомія

При КТ досить чітко видна ЩЗ, яка представлена двома долями та перешийком. ЩЗ має рівні, чіткі контури на всьому протязі. Тканина ЩЗ однорідна, щільність нормальної тканини дорівнює 100 HU. На фоні ЩЗ добре візуалізуються інші анатомічні структури: трахея, кровоносні судини шиї. Розміри ЩЗ за даними КТ в нормі коливаються: довжина долі 30-50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

МРТ-анатомія

Нормальна ЩЗ в режимі Т1 має більш інтенсивний МР-сигнал по відношенню до м¢язів шиї. Вона представлена двома розташованими по бокам і до переду від трахеї долі, які сполучені між собою перешийком. Рідко візуалізується пірамідальний відросток. Структура ЩЗ гомогенна або негомогенна (дольчата). Розміри ЩЗ за даними МРТ в нормі коливаються: довжина долі від 30 до 50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм, довжиною до 5-6 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

Променева семіотика захворювань щитоподібної залози.

Гіпертиреоз

Гіпертиреоз - синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів у крові. Виділяють гіпертиреоз - стан гіперфункції щитовидної залози, тиреотоксикоз - синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів, і тиреотоксичний криз.

Тиреотоксичний криз - бурхливе загострення ознак гіпертиреозу у поєднанні із симптоматикою гострої надниркової недостатності. Характеризується підйомом температури тіла, вираженим збудженням хворих, гіпергідрозом, фізичною та м’язовою слабкістю, тахіаритмією, на фоні нудоти можливий розвиток блювання і діареї.

Гіпертиреоз характеризується дифузним збільшенням та гіперфункцією ЩЗ, а також токсичними змінами органів і систем внаслідок гіперпродукції тиреоїдних гормонів. Найчастіше розвивається у віці 20-50 років, хворіють переважно жінки. Клініка захворювання різноманітна і проявляється підвищеною психічною збудливістю, відчуттям тиску в ділянці шиї, перешкодою при ковтанні їжі, серцебиттям, дифузною пітливістю, відчуттям жару, тремором рук, кахексією, екзофтальмом та дискомфортом зі сторони очей.

Розрізняють 5 ступенів збільшення ЩЗ при гіпертиреозі:

1. ЩЗ при огляді не візуалізується, пальпується перешийок.

2. ЩЗ визуалізується при ковтанні, пальпуються бокові долі.

3. ЩЗ візуалізується при огляді ділянки шиї.

4. Візуалізується збільшена ЩЗ, зміна конфігурації шиї.

5. ЩЗ гігантських розмірів.

Збільшення залози І-ІІ ступенів слід вважати гіперплазією, ІІІ, IV, V ступені є вираженим зобом. За характером збільшення розрізняють:

1. Дифузну форму, за якої ЩЗ збільшена рівномірно.

2. Вузловий зоб, коли в тканині ЩЗ пальпується один або декілька вузлів.

3. Змішану форму, за якої пальпується вузол і ділянки рівномірно збільшеної тканини ЩЗ.

За функціональними станом виділяють:

1. Еутиреоїдний (простий) зоб - функція залози не порушена, хворий не скаржиться.

2. Гіпертиреоїдний зоб - відмічаються симптоми тиреотоксикозу. ЩЗ виділяє надмірну кількість гормону тироксину. Хворі скаржаться на дратівливість, прискорене серцебиття, поганий сон, схуднення, пітливість, швидку стомлюваність. Об’єктивні ознаки: виснаження, тремтіння пальців, підвищена нервова збудливість, блиск очей, тахікардія, збільшення основного обміну.

3. Гіпотиреоїдний зоб - функція ЩЗ знижена. Хворий млявий, повільний, відмічається слабий ріст волосся, зниження пам’яті, зменшення основного обміну тощо.

Розрізняють 3 ступеня тиреотоксикозу:

1. Легкий (зменшення маси тіла на 10%, тахікардія 100 уд/хв, неврозоподібні симптоми).

2. Середній (зменшення маси тіла на 10-20%, тахікардія 100-120 уд/хв, екзофтальм, понижена працездатність).

3. Тяжкий (зменшення маси тіла на 20%, кахексія, тахікардія більше 120 уд/хв, екзофтальм, ураження внутрішніх органів, повна втрата працездатності).

Розрізняють також трийодтирониновий тиреотоксикоз (Т3 - тиреотоксикоз) - форма тиреотоксикозу, яка спостерігається на фоні нормального змісту в крові Т4 , але підвищеного рівня Т3 . Причинами Т3 -тиреотоксикоза є прискорений метаболізм Т4 в Т3 , а також недостаток йоду, що призводить до компенсаторного синтезу найбільш активного гормону Т3 . Клініка Т3 -тиреотоксикозу не має характерних ознак.

Значне діагностичне значення має дослідження вмісту гормонів ЩЗ в крові (загальний та вільний Т4 , Т3 , тироксинз¢язувачі білки). У хворих з дифузним токсичним зобом рівень Т4 і Т3 в сироватці крові підвищений. При УЗД ЩЗ збільшена у розмірах, має нерівномірні зміни ехогенності долів. Найчастіше ехогенність долів знижена.

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ вказує на значне збільшення швидкості поглинання 131 J через 2,4 і 24 години. Дослідження захоплення 131 І ЩЗ необхідне після визначення ТТГ. Пригнічений рівень ТТГ при нормальних показниках захоплення 131 І залозою вказує на наявність у пацієнта функціональної автономії, так як в нормі ТТГ стимулює захоплення 131 І залозою.

При ДТСГ у хворих на гіпертиреоз відзначається інтенсивне включення РФП в тканину ЩЗ. Чим вища функціональна активність залози, тим більший процент включення реєструється. Гіперфункціональний стан ЩЗ проявляється за першим або другим типами кривих. Час «насичення» для першого типа кривої складає 25-27 хвилин і процент включення РФП в кожну долю ЩЗ більше 3%. При РІА збільшується рівень Т3 і Т4 .

При статичній сцинтиграфії у пацієнтів з тиреотоксикозом, можуть бути визначені 4 варіанта сцинтиграм:

1. Дифузне підсилення захоплення РФП, характерне для хвороби Грейвса та при ТТГ залежному тиреотоксикозі при тиреотропиномі гіпофіза (рис.9.5).

2. Локальне підсилення захоплення РФП "гарячими" вузлами.

3. Наявність ділянок підвищеного та пониженого захоплення при багатовузловому зобі.

4. Загальне зниження захоплення РФП при підгострому та лімфоцитарному тиреоїдинах.

Гіпотиреоз

Гіпотиреоз - гетерогенний синдром, який характеризується зниженням або повною відсутністю функції ЩЗ і змінами функції різних органів та систем, які обумовлені недостатнім змістом в організмі тиреоїдних гормонів.

Клініка захворювання проявляється прогресуючою загальною та м¢язевою слабкістю, сонливістю, підвищеною стомленістю, почуттям постійної мерзлякуватості, збільшенням маси тіла, набряклістю обличчя, рук, сухість в роті, випаданням волосся та змінами слуху.

За патогенетичною класифікацією виділяють:

1. Первинний (тиреогенний) гіпотиреоз (в більшості випадків).

2. Вторинний (гіпофізарний) гіпотиреоз.

3. Третинний (гіпоталамічний) гіпотиреоз.

Первинний гіпотиреоз обумовлений наступними причинами:

1. Аномалії розвитку ЩЗ (дизгенез та ектопія).

2. Йоддефіцитні захворювання, включаючи кретинізм.

3. Тироїдити (аутоімунний, підгострий, фіброзний).

4. Тироїдектомія.

5. Терапія радіоактивним йодом та опромінення ЩЗ.

6. Порушення біосинтезу тироїдних гормонів (вроджені вади ферментних систем, надлишок йоду).

7. Тиростатична медикаментозна терапія (препарати йоду, літію, тиростатики).

8. Тривалий прийом надлишку йоду (аміодарон).

Вторинний гіпотиреоз є слідством гіпопітуітаризму, ізольованої недостатності ТТГ (вродженої або набутої), пухлини і інфаркту гіпофізу, гемохроматозу та метастазів в гіпофіз.

Третинний гіпотиреоз пов¢язаний з первинним ураженням гіпоталамічних центрів, які секретують тироліберин.

По ступені тяжкості первинний гіпотиреоз поділяють на:

1. Латентний (субклінічний) - підвищений рівень ТТГ при нормальному Т4 .

2. Маніфестний - гіперсекреція ТТГ, при пониженому рівні Т4. Може бути за клінічними проявами компенсованим або декомпенсованим.

3. Тяжкого перебігу (ускладнений). Мають місце тяжкі ускладнення: кретинізм, серцева недостатність, поява рідини в серозних порожнинах, вторинна аденома гіпофіза.

Розрізняють легку, середню та тяжку форми гіпотиреозу.

В діагностиці первинного та вторинного гіпотиреозу основне значення має вивчення секреції ТТГ та дослідженню поглинання радіоактивного йоду ЩЗ до і після введення гормону. Такі ж тести використовують для діагностики третинного гіпотиреозу, але замість ТТГ внутрішньовенно вводять тироліберин. Для первинного гіпотиреозу характерно зменшення вмісту вільного Т4 при підвищеному рівні ТТГ в сироватці крові. Малий вміст Т4 та Т3 в сироватці крові і понижене поглинання йоду ЩЗ залишаються і після стимуляцією ТТГ, якщо у хворого є первинний гіпотиреоз. При вторинному гіпотиреозі при базальних умовах визначається знижений вміст вільного Т4 та ТТГ в сироватці крові. Після стимуляції ТТГ рівень тироїдних гормонів в сироватці крові підвищується. При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і збільшується у відповідь на введення тироліберину.

Ультразвукові ознаки первинного гіпотиреозу проявляються зменшенням розмірів ЩЗ, змінами ехогенності паренхіми (ділянки гіпо- та гіперехогенності).

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ вказує на значне зменшення швидкості поглинання 131 J через 2,4 і 24 години.

При статичній сцинтиграфії щитоподібна залоза збільшена в розмірах, контури залози нерівні, накопичення РФП в тканині дифузно нерівномірне, знижене (рис.9.6).

При ДТСГ у хворих на гіпотиреоз при оцінці функціонального стану ЩЗ спостерігаються всі три типа кривих накопичення РФП. Час «насичення» складає 17-21 хвилина, а процент включення РФП в кожну долю не перевищує 0,9%.

Т иреоїдити

Тиреоїдити - різні за етіологією та патогенезом захворювання ЩЗ, загальним симптомом яких є запалення. Залежно від патогенезу та клінічного перебігу виділяють такі види тиреоїдитів:

1. Гострий тиреоїдит (дифузний або вогнищевий: а - гнійний; б - негнійний).

2. Підгострий тиреоїдит: а - дифузний; б - вогнищевий.

3. Хронічні тиреоїдити: а - аутоімунний тиреоїдит (зоб Хашимото); б - фиброзно-інвазивний (зоб Ріделя); в - специфічні тиреоїдити (туберкульозний, сифілітичний, септико-мікозний).

Найбільш поширеним є аутоімунний тиреоїдит (АІТ) або зоб Хашимото (лімфоцитарна струма), який складає 47% всіх захворювань ЩЗ. Частіше хворіють жінки у віці від 30 до 40 років. Розрізняють АІТ як самостійне захворювання і захворювання, яке сполучене з іншою тиреоїдною патологією. За формою виділяють гіпертрофічний та атрофічний АІТ. Залежно від функції ЩЗ розрізняють еутиреоїдний, гіпотереоїдний та гіпертиреоїдний АІТ. За клінічними ознаками АІТ може мати латентний або клінічно виражений перебіг. За поширеністю патологічного процесу в ЩЗ розрізняють вогнищевий і дифузний АІТ.

Аутоімунний тиреоїдит - хронічний процес аутоімунного генезу в ЩЗ, який супроводжується вираженою лімфоїдною інфільтрацією та деструкцією тиреоцитів. Характеризується підвищеною продукцією антитіл до компонентів ЩЗ, тиреоглобуліну, мікросомальному антигену.
Антитіла до тиреоглобуліну сприяють ушкодженню ЩЗ кілерними Т-лімфоцитами. Для захворювання характерна різна ступінь гіпотиреозу. Рідше зустрічаються форми з клінічною картиною дифузного токсичного зобу.

Основні скарги хворих пов¢язані із збільшенням ЩЗ: відчуття утруднення при ковтанні, задишка, незначна біль в ділянці ЩЗ. ЩЗ збільшується симетрично, щільної консистенції і при пальпації визначається “нерівність” - неоднакова щільність та еластичність поверхні (“вузлуватість”). Напруженість і незначна біль в ділянці ЩЗ з¢являються при швидкому збільшенні розмірів. Розвиток гіпотиреозу призводить до збільшення маси тіла, пастозності, сухості шкіри, сонливості, зниженню пам¢яті, уповільненню пульсу. При дослідженні крові відзначається зниження рівня гормонів Т3 і Т4 , підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну.

При гіпертрофічній формі тиреоїдиту розміри ЩЗ збільшені, при атрофічній - в нормі або зменшені. Зниження функції ЩЗ характерно для обох форм аутоімунного тиреоїдиту.

Лабораторна діагностика аутоімунного тироїдиту включає визначення загального та вільного Т3 і Т4 , рівня ТТГ в сироватці крові. Підвищення рівня ТТГ в сироватці крові є найбільш ранньою діагностичною ознакою гіпотиреозу, коли ще відсутні клінічні симптоми. Концентрація ТТГ в сироватці крові більше 5 мкЕД/мл (норма - 0,4-4,5 мкЕД/мл) при нормальному вмісті вільного Т4 свідчить про субклінічний гіпотиреоз, а наявність клінічних ознак підвищеного рівня ТТГ при зниженій концентрації вільного Т4 - про маніфестний або клінічний гіпотиреоз.

УЗД ЩЗ дозволяє визначити збільшення або зменшення її розмірів і для аутоімунного тироїдиту характерно дифузне зниження її ехогенності. Подібна картина має місце і при дифузному токсичному зобі, тому за даними УЗД неможливо визначити діагноз. Результати УЗД є лише доповненням до клінічної картини та іншим показникам лабораторних досліджень, які допомагають клініцисту у вирішенні питань про діагноз.

УЗД ознаки при аутоімунному тиреоїдиті формують наступну діагностичну тріаду: тиромегалія (частіше) або гіпоплазія ЩЗ (значно рідше); ехогенність тиреоїдної тканини - помірно або незначно дифузно знижена. На такому фоні, залежно від давнини і активності процесу, визначаються ділянки неправильної форми з розмитими нерівними контурами. Одні з них мають більш різке зниження щільності (максимальна виразність аутоагресії), інші - ізоехогенні до тканини слинних залоз (які не залучені в запальний процес), останні - гіперехогенні округлі фокуси або лінійні тяжи сполучної тканини (фіброз). Такі зміни відповідають неоднорідній тканині ЩЗ і гетерогенному характеру її ехографічної структури.

Слід відзначити основні ультразвукові варіанти хронічного аутоімунного тиреоїдиту:

1. Дифузна форма. ЩЗ збільшена, звичайної форми, з чіткими контурами і ультразвуковими ознаками, які характерні для хронічного тиреоїдиту.

2. Дифузно-вузлова форма. Визначається вузол або вузли різного розміру на фоні дифузних змін ЩЗ. Вузол (вузли) нечітко обмежені, внутрішня структура подібна структурі оточуючої тиреоїдної тканини. Залежно від розміру вузла форма ЩЗ може бути зміненою.

3. На фоні хронічного аутоімунного тиреоїдиту визначаються вузли різної ехогенності та структури.

Для диференційної діагностики захворювання та нетиповій клінічній картині аутоімунного тиреоїдину використовують ТАБ під контролем УЗД. Проводять пункцію кількох ділянок та вузлів ЩЗ (3-4).

Радіонуклідне дослідження ЩЗ з технецієм або радіоактивним йодом визначає збільшення розмірів (при гіпертрофічній формі), нечіткість контурів, зміни форми (у вигляді краплі), нерівномірне захоплення РФП з ділянками пониженого накопичення, відсутність інтенсивного захоплення РФП в центрі долів.

РІА гормонального статусу. В стадії гіпертиреозу підвищений вміст в крові Тз, Т4 ; при зниженій функції ЩЗ збільшується вміст тиреотропіну (найбільш рання ознака гіпотиреозу), знижується рівень Т3 , Т4 . У хворих з еутиреоїдним станом вміст в крові Т3 , Т4 , тиреотропіну в нормі.

Пухлини щитоподібної залози

Пухлини ЩЗ класифікують на доброякісні (аденома) та злоякісні (рак ЩЗ).

Аденома ЩЗ

Тиротоксична аденома (хвороба Пламмера) - гіпертироїдний стан, який супроводжується високим рівнем тироїдних гормонів в крові, що викликано наявністю надлишковою функціонуючою автономною аденомою (або рідше кількома аденомами) ЩЗ. Тиротоксична аденома, як слід, невеликого розміру (біля 2-2,5 см в діаметрі), тоді як солітарний еутироїдний вузол завжди великих розмірів (4-5 см в діаметрі). Клінічна картина тиротоксичної аденоми ідентична дифузному токсичному зобу (зниження маси тіла, задишка, серцебиття).

РІА дослідження підтверджують значне підвищення рівня Т3 в сироватці крові при помірно підвищеному або нормальному вмісту Т4 . УЗД підтверджує наявність вузла в ЩЗ, дозволяє провести диференційну діагностику з кістою, ехогенність аденоми досить варіабельна.

Радіонуклідна діагностика ЩЗ допомагає визначити ділянки, які підсилено поглинають радіоактивний йод (“гарячий вузол”).

Рак ЩЗ

Доволі часто рак ЩЗ представляє собою одиночний вузол. Такий вузол швидко збільшується в розмірах, має щільну консистенцію. Супроводжується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Функціональний стан ЩЗ не порушений і лише при значних розмірах пухлини можуть розвиватися явища гіпотиреозу і значно рідше - помірного тиреотоксикозу.

Група ризику до раку ЩЗ:

1. Пацієнти, що проживають на радіаційно забруднених територіях.

2. Пацієнти, які отримали променеву терапію на ділянку голови і шиї.

3. Пацієнти, у яких в родині були випадки рака ЩЗ.

4. Всі чоловіки.

5. Всі діти.

6. Молоді жінки віком до 35 років.

Клінічні симптоми рака ЩЗ:

1. Швидке збільшення вузлового утворення ЩЗ.

2. Щільна консистенція вузла ЩЗ.

3. Парез голосових зв¢язок.

4. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

5. Зв¢язок вузла з оточуючими тканинами.

6. Симптоми тиску на сусідні органи (обструкція дихальних шляхів або стравоходу).

Міжнародна класифікація пухлин ЩЗ:

1. Епітеліальні доброякісні пухлини .

2. Епітеліальні злоякісні пухлини.

3. Пухлини не епітеліального походження.

Розрізняють наступні гістологічні форми рака ЩЗ:

1. Папілярний рак ЩЗ (приблизно 60-70 % випадків).

2. Фолікулярний рак ЩЗ (15-20%).

3. Змішаний рак (5-10%).

4. Медулярний рак (5%).

5. Лімфома ЩЗ (2-3%).

6. Анапластичний рак (2-3%).

Розрізняють 4 стадії рака ЩЗ:

I стадія - локальна пухлина, яка не деформує капсулу ЩЗ, без метастазів.

IIа стадія - пухлина з деформацією ЩЗ, а також множинні пухлини без деформації капсули і без метастазів.

IIб стадія - пухлина з наявністю однобічних метастатичних лімфовузлів.

III стадія - пухлина з проростанням капсули, іноді з ознаками тиску на сусідні органи і тканини, а також пухлина з двобічним ураженням лімфовузлів.

IV стадія - пухлина, яка проростає в оточуючи органи або тканини. Пухлина з регіонарними або віддаленими метастазами.

Папілярний рак ЩЗ. Захворюваннядіагностується у дорослих, пік припадає на вік 30-40 років. Пухлина характеризується повільним прогресуючим ростом. Розміри пухлини складають від 1 до 10 см. Особливістю папілярного рака є регіонарне лімфогенне метастазування. Найбільш часто, в 30-50% випадків, є метастази в шийні лімфатичні колектори. Віддалені метастази в легені зустрічаються у 5-7% спостережень. Метастази папілярного рака захоплюють і накопичують радіоактивний йод, що дозволяє проводити їх абляцію.

Фолікулярний рак ЩЗ. Найчастіше зустрічається у жінок (80%), переважно у віці 50-60 років. Пухлина складається із структур, які подібні нормальному тиреоїдному епітелію, що значно утруднює доопераційну цитологічну та інтраопераційну морфологічну диференційну діагностику доброякісних і злоякісних фолікулярних пухлин. Перебіг фолікулярного рака більш агресивний, ніж папілярного. В основному спостерігається гематогенне метастазування пухлини. Віддалені метастази зустрічаються в легенях, кістках, середостінні, мозку, печінці. Метастази фолікулярного рака спроможні накопичувати йод, що використовується в діагностиці і лікуванні пухлин радіоактивним йодом.

Медулярний рак ЩЗ. Розвивається з парафолікулярних, або С-клітин, які містять великі ядра і характеризуються наявністю фіброзу та надлишковим відкладанням амілоїду. Медулярний рак у жінок зустрічається в 2 рази частіше ніж у чоловіків. Медулярний рак має дві форми: спорадичну і родинну. Родинна форма має три варіанти: медулярна карцинома у складі синдромів множинної ендокринної неоплазії ІІа і ІІb типів та істинно родинним медулярним раком. Медулярний рак перебігає більш агресивно, ніж папілярний і фолікулярний. Нерідко поширюється на трахею и м¢язи, метастазує переважно по лімфатичним шляхам, уражає середостіння, печінку и рідко - кістки скелету.

Анапластичний рак ЩЗ. Захворювання розвивається у осіб похилого віку. ЩЗ швидко збільшується, з¢являються порушення функції органів середостіння (задуха, утруднення при ковтанні, дисфонія). Прогноз при анапластичному раку неблагоприємний, навіть при своєчасному хірургічному лікуванні. Швидко метастазує в кістки та легені.

УЗД надає інформацію про наявність вузлів в ЩЗ та їх структури в стадії, коли ще немає ніяких клінічних проявів. Нерідко хворі звертаються із скаргами на збільшення шийних лімфовузлів неясної етіології. Використання радіонуклідної сцинтиграфії для визначення злоякісного процесу не надає ніякої додаткової інформації. На сцинтиграмі отримується зображення нормальної ЩЗ без будь яких ознак порушення розподілу РФП в тиреоїдній тканині. Використання УЗД в більшості випадків надає можливість здійснити диференційну діагностику доброякісних та злоякісних уражень ЩЗ.

УЗД ознаки злоякісної пухлини:

1. Структура гіпоехогенна.

2. Контури нерівні, нечіткі, горбисті (поліциклічні).

3. Oбодок Hallo товстий, нерівномірний.

4. Мікрокальцинати в структурі утворення.

5. Інфільтрація оточуючих тканин.

6. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

УЗД в сполученні із пункційною біопсією надають 95% доопераційного діагнозу. При наявності утворення до 1 см потрібно УЗД спостереження один раз на рік. Якщо вузол збільшується - необхідна біопсія.

При допплерографії визначаються 4 типи судинного малюнку при вузлах ЩЗ:

1. Відсутність кровоплину у вузлі і оточуючих тканинах.

2. Перинодулярна васкуляризація - реєстрація кровоплину тільки навколо вузла.

3. Змішана васкуляризація навколо і усередині вузла.

4. Інтранодулярний - реєстрація одиничних або множинних кольорових сигналів в межах вузлового утворення.

1 та 2 типи судинного малюнку при кольоровому допплерівському картуванні не викликаютьпобоюваннязлоякісного росту, тоді як 3 та 4 типи - характерні для РЩЗ.

КТ и МРТ не отримали широкого розповсюдження в діагностиці РЩЗ в зв¢язку із значною дорожнечею та технічною складністю досліджень. КТ і МРТ призначають при наявності суворих показань перед операцією для визначення залишкової тканини ЩЗ при рецидивних зобах і у випадках визначення при плановому гістологічному дослідженні рака ЩЗ.

ЛІТЕРАТУРА

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Боядаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика, 1999, 1: 74-79.

2. Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичев, Е.Н. Гринева, Е.М. Трунин - СПб., 2002. - 107с.

3. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. Заболевания щитовидной железы. М., 1995, 25 с.

4. Ветшев П.С. Тонкоигольная аспирационная биопсия образований щитовидной железы / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди и др. // Хирургия. - 1995. - №3. - С.34-37.

5. Костюченко В.А., Пиманов С.И. Нормативы объема щитовидной железы при эхографическом исследовании // Новости лучевой диагностики.- 1998.- №3.- С.26-27.

6. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., Видар, 1996, 2, 296 с.

7. Паршин В.С., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и др. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. Визуализация в клинике, 1999, 14-15: 1-7.

8. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп // М., 1995. - 372с.

9. Цыб А.Ф., Паршин В.Н., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1998, 341 с.

10. Okour К.I. Заболевания щитовидной железы - сравнение ультразвукового и других методов исследования. Sonoace International, 1999, 5

© 2019